Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И Соц

РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО СТАВРОПОЛЬСКАЯ Муниципальная Мед АКАДЕМИЯ


В.А.БАТУРИН, Е.В.ЩЕТИНИН


Стандартные подходы к фармакотерапии заразных болезней респираторного и мочевыводящего трактов


(учебно-методическое пособие)


Ставрополь - 2006
УДК 615.11:616.9 - 616.022 Батурин В.А Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А.., Щетинин Е.В. Стандартные подходы к фармакотерапии заразных болезней респираторного и мочевыводящего трактов. Учебно-методическое пособие - Ставрополь: Изд. СГМА, 2006, с 152.
В учебно-методическом пособии представлены результаты совместной работы обществ лаборатории медицинской Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. фармакологии "Центра медицинской фармакологии и фармакотерапии", управления здравоохранения администрации г.Ставрополя, поликлиник и стационаров г.Ставрополя и Ставропольского края по исследованию эпидемиологии заразных болезней дыхательной системы. Представлены методы фармакотерапии респираторных зараз Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. и клинико-фармакологические статьи на обсуждаемые препараты, которые включены в "Муниципальный реестр фармацевтических средств".

Учебно-методическое пособие создано для докторов общей практики, врачей-терапевтов, отоларингологов, клинических фармакологов, реаниматологов и микробиологов, для студентов старших курсов мед Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. ВУЗов.


Рецензент: д.м.н., доктор Е.В.Колодийчук


© Ставропольская муниципальная

мед академия, 2006


Введение
1-ый опыт стандартных подходов к исцелению нездоровых показал перспективность внедрения унифицированных фармакотерапевтических технологий. Во-1-х, это обеспечивает огромную Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. безопасность пациентов при использовании фармацевтических средств, так как понижается риск побочного деяния фармацевтических средств. Во вторых, стандартные подходы, предполагая нужную индивидуализацию, содействуют адекватному использованию фармацевтических средств и увеличивают в конечном итоге Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. результативность исцеления. Принципиально, что стандартизация внедрения медикаментов, внедрение формуляра и формулярного справочника, увеличивают качество оказания мед помощи. По воззрению ведущих профессионалов в Рф в области стандартизации А.И.Вялкова и П.А.Воробьева, «…система стандартизации Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. в здравоохранении является базисным элементом обеспечения свойства мед помощи» (Базы стандартизации в здравоохранении, 2002).
При всем этом принципиально учесть, что стандартизация подразумевает разработку эталонов нескольких уровней. А именно, выделяют интернациональный Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А., федеральный, региональный уровни. Не считая того, рекомендуется обширное внедрение эталонов в каждом определенном лечебно-профилактическом учреждении. Этот подход учитывает специфику ЛПУ, его материально-технические и денежные способности.

Опыт региональной (краевой) стандартизации фармакотерапии респираторных зараз в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. педиатрии показал перспективность унификации использования фармацевтических средств. Положительные отзывы врачей-педиатров побудили к разработке стандартных подходов к фармакотерапии инфекции респираторного тракта. Предлагаемые эталоны были за ранее апробированы перед докторской аудиторией г. Ставрополя Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А., оговорены с медиками терапевтами, реаниматологами, отоларингологами стационаров.

В разработке эталонов приняли роль коллективы кафедр внутренних заболеваний №1 и №2, кафедры отоларингологии ФПО, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПО, кафедры медицинской фармакологииСтавропольской гос мед академии Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А.. Значимый вклад занесли сотрудники городских клинических поликлиник №1 и №6, городской медицинской поликлиники №2. Аналогичным образом проводилась работа и по стандартизации исцеления зараз мочевых путей.

Советы по проведению бактерицидной терапии в эталонах опираются на Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. данные эпидемиологических исследовательских работ проведенных в г.Ставрополе коллективом лаборатории медицинской фармакологии «Центра медицинской фармакологии и фармакотерапии».


^ ГЛАВА 1. Стандартизация антибиотикотерапии при респираторных инфекциях в ЛПУ г.Ставрополя и Ставропольского края.


Обследовано Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. 13358 пациентов (таблица 1.1), из их: 4926 с наточенными и 668 пациентов с рецидивирующими формами тонзиллофарингитов, 7051 нездоровой с диагнозами пневмония, бронхит, обострение приобретенного бронхита, астма, ХОБЛ, и 713 – с синуситами и наточенными средними отитами. Проведено бактериологическое исследование мазков Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. из рото- и носоглотки, пунктатов пазух носа и среднего уха и мокроты с выделением возбудителей и определением их чувствительности к противомикробным средствам в согласовании со эталонами NCCLS-1999-2002 и Методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микробов Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. к бактерицидным препаратам» (2004 г.).

Бактериологическая этиология заболевания доказана у 7001 хворого (52,4% всех обследованных), выделено 8705 штаммов разных микробов.

Таблица 1.1

Количество обследованных нездоровых и результаты бактериологической диагностики.




Обследовано нездоровых

Бактериологическое доказательство

Количество выделенных штаммов
Синусит
462

238

253

Средний отит

251

115

131

Острый тонзиллофарингит

4926

1839

1940

Рецидивирующие Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. формы тонзиллофарингита

668

425

523

Пневмония: всего

из их: амбулаторно

стационары

Ставрополь
Пятигорск
^ Александровская ЦРБ

Красногвардейская ЦРБ

реанимация

4242

768


1642

251

141

102

1341

2806

416


932

170

92

70

1126

3779

507


1267

191

99

78

1637

ХОБЛ: всего

из их: амбулаторно

стационар

1142

609

533

605

309

296

842

413

429

Приобретенный бронхит: всего

из их: амбулаторно

стационар

1667

1208

459

973

694

279

1237

886

351

Итого:

из их инфекции ВДП

инфекции НДП

13358

6307

7051

7001

2617

4384

8705

2847

5858


1.1. Стандартизация способов бактериологической диагностики.

Беря во внимание отсутствие в Рф Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. до 2004 года утвержденных эталонов по определению чувствительности микробов к противомикробным средствам, отвечающим современному уровню оказания мед помощи, также, особенности работы доктора – клинического фармаколога по консультированию томных нездоровых, и, а именно, необходимость переоценки Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. эффективности бактерицидной терапии через 48-72 час (в особенности в отделениях ОРИТ), в лаборатории медицинской фармакологии «Центра медицинской фармакологии и фармакотерапии» было предложено с 2000 года видоизменять технологии бактериологической диагностики в рамках эталонов NCCLS-99. Изменение подходов Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. задело сроков выполнения исследовательских работ и получения результатов подготовительной идентификации выделенных возбудителей и окончательных данных об их чувствительности к противомикробным средствам. А именно, внедрение новых подходов сделало вероятным получать антибиотикограммы и результаты идентификации Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. до рода, или даже полной идентификации возбудителя в течение 36-48 часов.

Не считая того, в 1-ые же день клинический материал исследуется способом прямой иммунофлюоресценции с внедрением антимикоплазменных антител («МикопневмоФлюоСкрин» ООО «Ниармедик Плюс»). При положительном Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. итоге, материал от пациента подвергается предстоящему исследованию при помощи разработанных нами и предложенных к производству тест-систем для выделения и определения чувствительности к противомикробным средствам Mycoplasma pneumoniae. Способ позволяет Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. в сроки от 24 до 72 часов получить итог по оценке резистентности респираторных микоплазм к эритромицину, кларитромицину, азитромицину, тетрациклину, доксициклину, ципрофлоксацину, офлоксацину с внедрением значений МПК и фармакокинетических/фармакодинамических черт препаратов.


^ 1.2. Эпидемиологическая ситуация с возбудителями Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. заразных процессов верхних отделов респираторного тракта.

1.2.1. Тонзиллофарингиты.

Общая структура возбудителей острых тонзиллофарингитов.

Обследованы 4926 пациентов с диагнозами острый тонзиллофарингит либо приобретенный тонзиллит в стадии обострения (диагноз устанавливался направлявшими пациентов медиками). Бактериологическая диагностика Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. включала в себя выделение из мазка из зева Streptococcus pyogenes в качестве возбудителя заразного процесса, также из мазка из носа Staphylococcus aureus в качестве комменсала, продуцирующего беталактамазы и препятствующего проявлению эффекта при лечении пенициллинами Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А..

Установлено, что независимо от диагноза, Streptococcus pyogenes (StrA) выделялся в 20% случаев (таблица 1.2). При этом только у 2% пациентов с приобретенным тонзиллитом сразу высеяны беталактамазо-продуцирующие штаммы Staphylococcus aureus. При острых тонзиллофарингитах стафилококки идентифицированы Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. у 1,1% обследованных нездоровых. В других случаях StrA не найдено.


Таблица 1.2

^ Структура выделения стрептококков из зева и стафилококков из носа у нездоровых с острым и обострением приобретенного тонзиллофарингита.

Выделенная микрофлора

Острый тонзиллофарингит

Приобретенный тонзиллофарингит

Str.pyogenes Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. +

St.aureus +

n

24

56

%

1,1

2

Str.pyogenes +

St.aureus –

n

418

530

%

20

18,7

Str.pyogenes –

St.aureus +

n

21

19

%

1

0,7

Роста нет

n

1632

2226

%

77,9

78,6

+ - мельчайший организм выделен

– - мельчайший организм не выделен


Исследование чувствительности StrA выявило их 100% чувствительность к беталактамным продуктам. Выделено 4,9% штаммов резистентных к эритромицину, 12,8% - к ко Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А.-тримоксазолу, 24% - к тетрациклину.

Staphylococcus aureus оказались в 95% случаев бета-лактамазопродуцирующими, резистентными к оксациллину идентифицированы 8,9% штаммов, к эритромицину, гентамицину и тетрациклину выявлено по 13,6% нечувствительных микробов, ципрофлоксацин показал неактивность в отношении 7,2% штаммов Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. стафилококков.

Таким макаром, результаты свидетельствуют, что только около 2% обследованных нездоровых требуют использования в течение 10 дней амоксициллин/клавуланата, как средства эрадикации и стафилококков, синтезирующих беталактамазы, и StrA. В других случаях может быть применение феноксиметилпенициллина либо Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. амоксициллина на 10 дней при выделении только StrA.

^ Общая структура возбудителей при рецидивирующих формах тонзиллофарингитов.

Обследовано 668 пациентов с диагнозами приобретенный рецидивирующий тонзиллофарингит в стадии обострения (диагноз устанавливался направлявшими пациентов медиками). У всех Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. нездоровых в анамнезе по 4 и поболее эпизодов обострения за последние 2 года, или более 3 эпизодов в год за 3 года. Бактериологическая диагностика включала в себя выделение из мазка из зева всех вероятных возбудителей заразного Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. процесса. Пациенты были в возрасте от 2 до 80 лет (средний возраст 33,9 лет). Из 668 нездоровых у 425 (63,6%) диагноз был доказан бактериологически, выделено 523 штамма микробов. У 98 пациентов было идентифицировано 2 возбудителя (23,1% от числа нездоровых, у каких был положительным Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. итог бактериологической диагностики).

Установлено, что Streptococcus pyogenes (StrA) выделялся в более чем трети случаев (таблица 1.3), у практически половины пациентов. Принципиально, что у трети нездоровых StrA был найден в качестве Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. единственного возбудителя. У каждого 4-ого хворого с приобретенным тонзиллитом сразу высеяны беталактамазо-продуцирующие штаммы Staphylococcus aureus. Так же, у 25% пациентов найдена Mycoplasma pneumoniae как в виде единственного возбудителя, так и в ассоциациях с другими Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. микробами. Пневмококки и энтерококки идентифицированы в совокупы только в 10% случаев.


Таблица 1.3

^ Структура возбудителей обострения при приобретенном рецидивирующем тонзиллофарингите.

Возбудитель

% от общего числа выделенных возбудителей (n-523)

% от общего числа нездоровых

(n-425)

^ Streptococcus pyogenes

36,7%

45,2%

Streptococcus pneumoniae

6,3%

7,8%

^ Enterococcus faecalis

2,9%

3,5%

Staphylococcus Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. aureus

21,8%

26,8%

Enterobacteriaceae spp.

12,4%

15,3%

^ Mycoplasma pneumoniae

19,9%

24,5%



Исследование чувствительности StrA выявило их 100% чувствительность к беталактамным продуктам (таблица 1.4). Выделено 6,3% штаммов резистентных к эритромицину, 15,6% - к ко-тримоксазолу, 28,6% - к тетрациклину.

Staphylococcus aureus оказались в 96,5% случаев бета-лактамазопродуцирующими, резистентными к Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. оксациллину идентифицированы 12,3% штаммов, к эритромицину и тетрациклину выявлено по 21,1% нечувствительных микробов, ципрофлоксацин и гентамицин показали неактивность в отношении 9,7% штаммов стафилококков.

Любопытно, что уровень резистентности выделенных микробов оказался выше, чем 2-3 года Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию гоу впо ставропольская государственная медицинская академия в. А. вспять у пациентов с приобретенными тонзиллофарингитами в стадии обострения.


Таблица 1.4

^ Чувствительность к противомикробным средствам главных возбудителей рецидивирующих тонзиллофарингитов (% чувствительных штаммов).

Препараты

StrA

(n-192)

St

(n-114)

M.p

(n-20)

Ent

(n-65)

S.p

(n-33)

Амоксициллин

100%

-

-

30,8%

97%

Амоксициллин/клавуланат

100%

87,7%

-

94,1%

97%

Цефотаксим

100%

87,7%

-

100%

100%

Гентамицин

-

90,3%

-

90,8%

-

Эритромицин

93,7%

78,9%

80%

-

84,9%

Ципрофлоксацин

-

90,3%

80%

100%

84,9%+

Тетрациклин

71,4%

78,9%

90%

72,3%

60,6%

Левомицетин

71,4%

78,1%

-

72,3%

66,7%

Ко-тримоксазол

84,4%

70,2%

-

69,2%

72,7%


federalnaya-celevaya-programma-zhilishe-na-2011-2015-godi-pasport-federalnoj-celevoj-programmi-zhilishe-na-2011-2015-godi-stranica-5.html
federalnaya-celevaya-programma-zhilishe-na-2011-2015-godi-v-red-postanovlenij-pravitelstva-rf-ot-14-07-2011-n-575-stranica-8.html
federalnaya-celevaya-programmasnizhenie-riskov-i-smyagchenie-posledstvij-chrezvichajnih-situacij-prirodnogo-i-tehnogennogo-haraktera-v-rossijskoj-federacii-do-2015-goda.html